Наблюдения за периорбитальным старением и старением средней зоны лица

Много анатомических изменений на стареющем лице до сих пор недостаточно понимаются. В этом исследовании мы смотрели на процесс старения индивидуумов линейно в течение длительного времени, фокусируясь на аспектах периорбитального старения и верхней половины лица.

Исходные данные: Много анатомических изменений на стареющем лице до сих пор недостаточно понимаются. В этом исследовании мы смотрели на процесс старения индивидуумов линейно в течение длительного времени, фокусируясь на аспектах периорбитального старения и верхней половины лица.

Методы: Автор сравнивал фотографии друзей, родственников, пациентов, которые были сделаны от 10 до 50 лет, до того, с близко совпадающими, недавно сделанными, фотографиями. Совпадающие наилучшим образом старые и недавние фотографии были сделаны одинаковыми по размеру и наложены друг на друга на компьютере. Затем изображения монтировались в GIF анимацию (Appendix 1), на которой автоматически постепенно одно изображение превращается в другое и опять обратно неограниченно.

Результаты: Следующие обнаружения были новыми для автора: (1) граница пигментированной кожи века и более толстой кожи щек (соединения щеки и века) удивительно стабильна в позиции в течение длительного времени, она становится более видимой за счет контраста, но не из-за вертикального снижения, как в основном полагалось. (2) Кольцевые морщинки на щеке и родинки, и другие маркеры на верхней половине лица были также стабильны на протяжении десятилетий. (3) С возрастом могут наблюдаться явные изменения формы верхнего века. Молодое верхнее веко зачастую имеет медиально смещенную самую высокую часть. При старении самой высокой частью верхнего века становится более центральная часть. В этой статье обсуждаются три вышеперечисленных пункта. Никаких доказательств опускания глазного яблока в орбите не было найдено.

Заключения: Наблюдается очень маленький птоз (нижнее опускание) соединения векощека верхней половины лица. Эти наблюдения предполагают, что вертикальное опускание кожи, и с этим и подкожной ткани, не обязательно главный компонент старения этих областей. В дополнение, арка верхнего века меняет форму характерным для некоторых пациентов путем. Обнаружены другие известные изменения периорбитальной области.

С 1989 года в своей клинической практике пластического хирурга я анализировал фотографии пациентов. Я сопоставлял снимки каждого пациента, сделанные в разные время и анализировал их при помощи наложения.

Межзрачковое расстояние [1] и расстояние межмедиального кантального сухожилия являются постоянными на лице взрослого человека. Этот признак, а также, основание колумеллы и подгубная складка, использовались, для точного сопоставления по размеру и «подгонки» ранних и поздних снимков пациентов [2]

Этот метод анализа изначально задумывался как «анимационный» формат прямого, не численного, сравнения. Очень тщательно подогнанные фотографии накладываясь друг на друга на компьютере, показывают динамику изменения различных структур лица в разные возрастные периоды.

Так как глаз очень восприимчив к движению, сравнение изображений таким путем более информативное, чем сравнение изображений, которые находятся рядом друг с другом. Некоторые, весьма неуловимые, изменения в форме лицевых структур (напр. изменения арки верхнего века) возможно заметить, только с помощью техники наложения.

Фотографические сравнения лица очень сложны, т.к. возможны неправильные заключения по поводу изменения лицевых структур, основанные на различиях в выражении лица, его расположения перед камерой. Следовательно, самая большая трудность — это получить свежую фотографию, которая в точности совпадает со старым снимком.Фотографические сравнения лица очень сложны, т.к. возможны неправильные заключения по поводу изменения лицевых структур, основанные на различиях в выражении лица, его расположения перед камерой. Следовательно, самая большая трудность — это получить недавнюю фотографию, которая в точности совпадает со старым снимком.

Фотография периорбитальной области во фронтальном виде более доступная и обычно может совпадать с 10-15 фотографиями. Боковые виды более сложные, особенно если они вне уровня оси и из-за не-достаточного количества меток. Иногда, несмотря на многочисленные попытки, я не мог найти подходящее совпадение фотографий.

Цифровые изображения открывались с помощью Adobe Photoshop (Adobe Systems, Inc., San Jose. Calif.).

Цвет и контрастность были согласованы, но никаким образом не изменялись морфогенетические пиксели.

После подходящей калибровки одно изображение было наложено на другое при помощи функции «слои». Быстрое наложение и открытие нижнего снимка верхним, покажет небольшое относительное движение между двумя изображениями. Конечные изображения затем были смонтированы в GIF анимацию, которая автоматизирует процесс превращения одной фотографии в другую. Полезная линейка для оценки размеров в этих фотографиях — это поперечный диаметр радужной оболочки (в среднем 10.5-11 мм в диаметре). Приведенные ниже снимки использовались для приготовления анимации.

Необходима некоторая практика, чтобы анализировать анимационные изображения. Практически невозможно добиться полного выравнивания снимков: всегда присутствует некоторое движение объекта на фотографии от старой картинки к новой, при котором глаз наблюдателя балансирует. При хорошем выравнивании фотографий возможна миллиметровая точность.

На фотографиях приведенных ниже, все изображения без улыбки.

Улыбка искажает лицо и помогает лучше понять динамику старения лица, как кожа реагирует на сокращения подлежащих мышц [3].

В исследовании участвовало 130 пациентов, от 10 до 89 лет. Из них 15 — мужчины. Средняя временная разница между фотографиями — 25 лет (диапазон от 10 до 56 лет).

Исследование стареющего лица

Большее понимание изменения лица с возрастом может изменить тактику пластической операции по омоложению лица и обеспечить лучшее клиническое лечение. Старение лица зависит от образа жизни, здоровья и действительно интересно для изучения. Очень важно изучение возрастных изменений мягких тканей [4], что возможно при сравнении фотографий в различные возрастные периоды. Однако, хотя старые фотографии и пригодны для изучения возрастной динамики , я не думаю, что они должны быть буквальным планом для хирургии стареющего лица. Что выглядит хорошо на молодом лице, не обязательно выглядит хорошо на возрастном. Несмотря на то, что я сторонник добавить объема в некоторые лица, я не поддерживаю какую то особенную форму лечения. Однако, этот специфический метод анализа достаточно интересен.

Брови

Бровь в состоянии покоя — это скорее клиническое понятие, чем анатомическое, так как некоторые пациенты могут использовать тонус мышц для поддержания бровей в определенной позиции.

(Рис.1,2)

Наши исследования показали, что у 41% пациентов с возрастом брови опустились. Однако, если бы лоб пациента был полностью расслаблен, то это число возможно было бы выше. Относительно периорбитальной области, различие было очень маленьким у большой группы пациентов (Рис.1,2). У этой группы пациентов была тенденция к медленному кожному изменению и обычно незначительному подкожному утончению с возрастом.

Изменение формы арки верхнего века

Верхнее веко может в процессе старения значительно изменить форму.

(Рис 3)

(Рис 4)

У людей помоложе «пик арки верхнего века часто находится медиально, формируя миндалевидную форму века (Рис.З). Не надо путать с миндалевидной формой века и складкой эпикантуса, наблюдаемой у азиатов (Рис.4).

(Рис 5)

(Рис 6)

Медиальный «пик» молодого верхнего века перемещается латерально с возрастом, делая веко более веретенообразным. Этот «сдвиг арки» кажется, главным образом, феноменом молодости, но можно увидеть его следы и в долгосрочном периоде (Рис.3.5.6). Выпуклость роговицы сама может создавать небольшой подъем края верхнего века, но описанное перемещение арки не зависит от направления пристального взгляда.

В молодости «пик» века расположен медиально, с возрастом он смещается латеральнеє. Не было обнаружено случаев, когда латеральный «пик» переходил с возрастом в медиальный.

Латерализация «пика» века означает, что медиальная линия века становится ровной (Рис. 3, 5, 6), и видимо, это не связано со слезным бугорком, который тоже может увеличиваться с возрастом. Причина «сдвига» арки не очевидна. Shore и McCord наблюдали, что медиальная часть апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко ослабевает с возрастом и стареющая тарзальная пластинка перемещается латерально [5]. По видимому, высокая медиальная арка представляет нормальный вариант апоневроза мышцы, поднимающей веко, хотя, глядя на изображения. трудно представить, что изменения внутриорбитального объема не играют роли. Я не нашел доказательств опускания глазного яблока в пределах орбиты ни на одном из изучаемых пациентов с возрастом.

Видимое уменьшение размера глаза

Я всегда удивлялся, как молодой наивный глаз превращается в маленький глаз-бусинку с возрастом. Изменение небольшое по измерениям, по восприятию огромно в целой структуре старения лица. Само глазное яблоко не меняется в размере с периода полового созревания [6], поэтому объяснение должно быть в веках. Кажется очевидным, по этим изображениям, что медиальный занос латерального кантального угла является главным объяснением, делая видимую область конъюктивы меньше, что и уменьшает видимый размер глаза (7-9)(Рис.7,8).

(Рис 7)

(Рис 8)

(Рис 9)

В большинстве случаев, также имеет значение птоз верхнего века на 1-2 мм и смещение его арки.

Интересно, что медиальный кантальный угол с возрастом не перемещается латерально, как можно этого ожидать: либо он остается неподвижным, либо смещается несколько медиальнее (Рис.5, 9).

Соединение веко-щека стабильно

Что такое соединение веко-щека? Существует особая проблема с обзначением этой области.

Я определяю соединение «веко-щека» как соединение тонкой пигментированной кожи нижнего века с более толстой кожей щеки медиально к срединной линии зрачка (место V деформации). Это четкая граница хорошо видима у детей. Ясно, что есть границы, которые продолжаются дальше вдоль века (граница, разделяющая латеральное глазное веко от щеки) и, они были одинаково стабильными в нашем исследовании. Соединение «веко-щека» у срединной линии зрачка лежит ниже уровня костной границы орбитального края.

В рамках самого века морщинки, в основном сохраняются. У людей, кожа которых особенно повреждена солнцем, кожа нижнего века может потерять тонус, усугубить морщины, особенно вдоль стабильной границы нижнего века.

Родинки, морщины и другие отметины на коже не показывали смещения с возрастом в периорбитальной области или в верхней середине лица (Рис.6,8.9). Эта находка стабильности соединения «веко-щека» была неожиданной, так как визуальное впечатление, показывает, что с возрастом нижняя граница века опускается и становится ближе к носогубной складке.

Если же соединение «веко-щека» не опускается, то почему оно становится более видимым? С возрастом тень от объемных жировых компартментов увеличивает видимую высоту века и углубляет носослезную борозду. Пигментированное нижнее веко становится тоньше, кожа темнее, увеличивая контраст между веком и кожей щеки.

Повидимому, есть общее перемещение кожи вниз по направлению к границе нижнего века.

Верхняя часть щеки очень жестко фиксирована к медиальной скуловой части удерживающих связок периорбитальной мышцы (Muzaffar и др. 11). Повидимому, предкостное нижнее веко сидит на стабильной верхней части лица и не склонно к перемещению.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРЕДИНЫ ЛИЦА И НОСОГУБНОЙ СКЛАДКИ

С возрастом, средняя зона лица ведет себя как тектоническая плита, скатывась вниз, образуя носогубную складку и уменьшая в объеме скуловую возвышенность.

Но опускается не кожа и не мышцы окружающие глаз. Из анализа наблюдений видно, что морщины, родинки или рубцы остаются на месте. Повидимому, опускается подкожный жир [16]. Если смотреть на верхнюю часть средней зоны лица во время диссекции или при хирургической подтяжке лица, то можно найти фиброзную сеть, которая подвижна в коже в любом направлении, кроме как каудально, глубже она становится с возрастом менее мобильной. Жир неравномерно распределен по всему пространству этой фиброзной структуры.

Я считаю, что этот жир может «путешествовать» через фиброзную сеть как волны через пирс, что и создает провисание тканей (напр., со скуловой кости).

Таким образом, создается впечатление, что нижнее веко с возрастом вертикально удлиняется, но на самом деле это не так. Гладкий переход нижнего века в щеку у молодых людей не выделяет нижнюю границу века. Граница появляется из-за изменений в проекции тканей, цвета, и контраста без фактического движения мягких тканей.

Похожий процесс виден и на других участках лица. У многих пациентов увеличивается в объеме челюсть, что становится более видимым из-за потери прилегающих мягких тканей в ее передней и задней границах. Как показано на фотографиях, уплощение скулы и усугубление носогубной складки не сопровождаются миграцией кожи. При наблюдении за областью скул в течение долгого времени, даже при некотором увеличении объёма лица, создаётся впечатление угубления носогубной складки и птоза кожи по косой от латеральной к медиальной стороне. Это происходит за счет изменения толщины кожи, которая при натяжении пальцами разглаживается и как бы требует хирургического участия для удаления излишков кожи.

Ясно видно, что существует баланс между областями в средней зоне лица, взаимные потери и наборы объема. Хорошо известны и отличия в метаболизме жира на лице. Даже при наборе веса, в некоторых областях лица, например периорбитальной, происходит потеря жира. Так, жир на висках в большинстве случаев «тает» без очевидных физических воздействий на него. Еще многое предстоит изучить и понять о механике лица, динамике его старения, и какие визуальные знаки наиболее явно создают ощущение старения.

ПУТИ В БУДУЩЕМ

Новые технологии дадут больший прорыв в этом виде исследования. Использование трехмерных камер позволит более детально исследовать всю поверхность лица и делать более точные измерения объемов и их изменения с течением времени. Можно будет сравнивать двухмерные фотографии лиц с новыми трехмерными снимками.