Классификация распространения (миграции) филлера в области губ по Стивену Харрису

Стивен Харрис представил новую классификацию для лучшего описания и визуальной количественной оценки общих проблем при инъекциях наполнителя в губы.

ВСТУПЛЕНИЕ

Увеличение губ дермальными наполнителями (филлерами) является самой популярной нехирургической процедурой во всем мире. Однако в большинстве случаев, как показывает практика, происходит искажение естественной формы из-за миграции препарата. Классификация распределения наполнителя по Харрису позволяет описать и визуально количественно оценить процесс по четырем классам в зависимости от степени распространения.

ОДНА ИЗ САМЫХ ПОПУЛЯРНЫХ нехирургических процедур в мире — это увеличение или коррекция губ с помощью наполнителей с гиалуроновой кислотой (ГК). В социальных сетях им уделяется много внимания, но естественные результаты очень редки; результаты, которые мы обычно наблюдаем, включают искажения естественной формы губ со степенью распространения наполнителя, обычно называемой миграцией наполнителя.

Сейчас очень популярна техника плоский бант «русские губы», которая не только сопряжена с относительно высоким риском закупорки сосудов, но и создает неестественный выступ. Такой результат достигается за счет серии перпендикулярных линейных инъекций через красную кайму губ, которые сглаживают, смягчают и искажают форму губ. Затем филлер мигрирует по многочисленным «каналам распространения», в местах вхождения иглы, и в конечном итоге формирует неестественную выпуклость.

Дальнейшее введения за пределы красной каймы непосредственно приводит к образованию выпуклости в виде выступа называемого «утиными» губами (рис. 7). Выступ может быть сразу заметен в конце процедуры или прогрессировать с течением времени (от выступа к затвердению).

Распространения филлера происходит из-за прямых инъекций по красной кайме, как в технике плоский бант («русские губы»), которая создает соответствующие каналы распространения. Филлер дополнительно распространяется в подкожно-жировом слое за счет активности мышцы — орбикулярис орис, которая используется для сокращения губ. Нехирургическая подтяжка губ (NLL) предлагает более безопасную технику, которая работает с естественной анатомией губ, в частности с бугорками, избегая при этом области красной каймы. Результаты, полученные с помощью NLL, выглядят естественно.

Процесс распределения наполнителя не только создает эффект неэстетических губ, но и вызывает старение всего лица (рис. 2).

 

Рис. 1 Наполнитель растекается в виде плато (A). Наполнитель растворили, и губы обработали с помощью нехирургической подтяжки губ (NLL), которая позволяет избежать прямых инъекций по красной кайме.

 

Рисунок 2 Эффект старения от растекания наполнителя. (A) Распределение наполнителя вытягивает лицо вперед, моделируя эффекты старения, которые включают усадку по направлению к средней линии. (B) Нехирургическая подтяжка губ (NLL) позволяет избежать прямых инъекций по красной кайме для создания анти возрастного эффекта.

Классификация Харриса

Новая система классификации, классификация распределения наполнителя по Харрису, была разработана на основе наблюдательного исследования. Целью разработки классификации было разобраться в различных представлениях распространения филлера и понять лежащий в его основе механизм.

Исследование проводилось в Лондоне в период с сентября 2019 года по февраль 2020 года. В нем приняли участие 48 женщин европеоидной расы в возрасте от 22 до 63 лет, большинство из которых обратились в городскую клинику для растворения разложенного после процедуры наполнителя сроком от 2 недель – до 12 лет с момента коррекции формы губ.

Степень распространения наполнителя измерялась на основе пальпации (твердости) наполнителя и визуального осмотра (неестественные выступы и бледное, серое или белое изменение цвета) с дальнейшими фотографическими доказательствами, изученными за пределами участка.

Неестественные выступы были определены с использованием эстетической линии по Риккетсу и V-образных линий, разработанных автором (Рисунок 3).

 

Рисунок 3 V-образные линии. Линия 1 проводится от соединения колумеллы-губы до губной складки и вниз до костного края нижней челюсти; линия 2 проведена отсюда до кончика носа. V1 — это размер выступа нижней губы в идеале между двумя линиями (не должен пересекать линию 2) и должен соответствовать выступу верхней губы (V2) и подбородка (V3).

Выявлено четыре класса распространения наполнителя (рисунок 4).

• Класс 1: без растекания. Наполнитель помещается на поверхностность вермилиона, как в нехирургической подтяжке губ (NLL).
• Класс 2: противоестественный выступ. Наполнитель образует аномальную выпуклость в виде «белого» рулона. Это обычно наблюдается в технике «плоский бант» («русские губы»).
• Класс 3: выпуклость в форме полочки. Наполнитель распространяется за пределы белого валика губ и может быть легко заметен или со временем прогрессировать.
• Класс 4: Филлер распространяется на кожную часть губ в форме плато. Здесь наполнитель выходит за пределы контуров губ.

 

Рисунок 4 Классификация распределения наполнителя по Харрису. Класс 1 представляет собой отсутствие распространения, а классы 2–4 включают увеличивающуюся степень распространения; противоестественный выступ (класс 2),  за пределами валика губ (класс 3) за пределами конутров губ на кожной части — в виде плато (класс 4).

Распространение наполнителя пальпировалось у большинства испытуемых в виде твердой зоны, отделенной от окружающих мягких тканей. В целом, было бледное, серое или беловатое изменение цвета с четкой границей от естественной, здоровой кожи. 

Основной механизм распространения

Результаты исследования подтверждают мнение о том, что наполнитель распространяется поверхностно, скорее всего, в подкожном (поверхностном жировом) слое по пути наименьшего сопротивления, выталкиваемому дальше за счет активности мышцы орбикулярис орис (OOM).

OOM визуально напоминает букву J и состоит из двух частей: крайние части — закрытый участок, содержащийся в пределах вермилиона и периферийные части — открытый участок кожной губы (рис. 5).

 

Рисунок 5 Мышца orbicularis oris (OOM) состоит из pars marginalis (A) и pars peripheralis мышцы (B), которые встречаются на границе ярко-красной мышцы. Распространение происходит в подкожном (поверхностном жировом) слое (C).

Мышцы Marginalis образуют непрерывную полосу от модиолуса до модиолуса, они состоят в основном из однополосных мышечных волокон узкого диаметра, которые на своем медиальном конце соединяются для переплетения и прикрепляются к дерме вермилиона. Периферическая часть является более тонкой частью мышцы, ее волокна пересекаются по средней линии, самые периферические волокна связаны с верхнечелюстной костью и носовой перегородкой вверху и нижней челюстью. Расположенная сзади периферическая часть описывается как состоящая из горизонтальных, косых и режущих (продольных) волокон, тогда как передняя часть маргинальной части описывается как имеющая только горизонтальные волокна.

Сокращение волокон периферической части головы вызывает подъем губ, участвующий, как в выражении лица, так и в процессе производства речи. Волокна pars marginalis действуют в первую очередь на ту часть губы, которая покрыта киноварью. Они прижимают губу к зубам верхней челюсти или инвертируют ее ближе к ротовой полости, оборачивая губу вокруг режущего края и окклюзионных границ зубов. Они также участвуют в человеческой речи для производства губных звуков.

Таким образом, помещенная в вермилион, жидкость попадает в закрытую систему с сокращением маргинальной части, удерживая ее ближе к ротовой полости. Когда наполнитель помещается внутрь каймы или валика для губ, он попадает в открытую систему, где он может легко распространяться наружу по пути наименьшего сопротивления, дополнительно подталкиваемого активностью периферической части и ее поддерживающих мышц. Таким образом, выступ (класс 2) расширяется, образуя  выпуклость, напоминающую полочку (класс 3), а затем с течением времени плато (класс 4).

С возрастом орбикулярис орис теряет J-образную форму; это играет важную роль в удлинении верхней губы и может объяснить большее распространение, обнаруживаемое вдоль истонченных поверхностных слоев у пожилых пациентов, даже когда наполнитель помещается в закрытую систему вермилиона.

Другой возможный механизм распространения может включать инъекцию в саму мышцу (pars marginalis), которая снова откатится, чтобы в конечном итоге выйти на поверхность и распространиться оттуда с продолжающимся сокращением мышц, как описано выше. Очень маловероятно, что наполнитель распространится по самой мышце без пути, созданного иглой (или канюлей), и наполнитель легко визуализируется, наблюдается бледное изменение цвета, предполагающее более поверхностное (подкожное) распространение в периоральной области.

Вмешательство в лимфодренаж, вариации формы губ и различные конфигурации OOM могут играть роль в некорректном распространении препарата. Реология наполнителя также может иметь значение, особенно когда он вводится непосредственно в киноварь. Здесь легче растекаются гидрофильные наполнители, а также наполнители с более низкой вязкостью и когезивностью.

Техника «плоский бант»

Нет никаких сомнений в том, что нехирургические методы, включающие прямые инъекции по красной кайме, являются главной причиной распространения наполнителя. При выполнении очень популярной на сегодняшний день техники «плоский бант» (или «русской губы») наблюдается более глубокое растекание наполнителя. Множественные перпендикулярные введения иглы на валике губ вниз к центру не только создают больший риск окклюзии сосудов, но и формируют «каналы распространения», по которым наполнитель отступает, образуя выступ (класс 2).

Со временем наполнитель распространяется вдоль поверхностного жирового слоя, вытесняемого сокращением периферической части, поддерживаемой подъемными мышцами и депрессорами (рис. 6).

 

Рисунок 6 Техника «плоский бант» включает множественные инъекции от валика губ к центру, формируя каналы распространения; наполнитель отступает (черные стрелки), образуя выпуклый выступ, и отсюда он выталкивается дальше (красные стрелки) за счет сокращения периферической части.

Хотя не существует исследований, подтверждающих долговечность филлеров исходя из степени распространения, по наблюдениям автора, филлер введенный по красной кайме, обычно прослужит до года; инъекции 2-го класса продержатся два года; класс 3 сохраняется в течение 3-5 лет, а класс 4 — 5 лет или дольше.

В этой статье используется слово «распространение», а не обычно употребляемый термин «миграция». Последний ошибочно ассоциируется с определенными марками наполнителя, когда большинство случаев легко можно отнести к плохой технике инъекций. Действительно, реология наполнителя может однажды сыграть свою роль, но именно технология, а не марка наполнителя, в первую очередь ответственна за его распространение.

Нехирургическая подтяжка губ

Нехирургическая подтяжка губ (NLL) метод состоящий из  техники  линейной или изогнутой нити, инъекций болюса для работы с естественной анатомией губ — их линий, изгибов и бугорков. Все инъекции выполняются поверхностно по красной кайме. По мере того, как губы подворачиваются наверх, фильтрум и колонны фильтрума укорачивается (рисунки 7-8).

 

Рисунок 7 (A) до и (B) после нехирургической подтяжки губ (NLL) с использованием 0,3 мл наполнителя.

 

Рисунок 8 (A) Десять этапов нехирургической подтяжки губ, включающих инъекции в боковые бугорки (этапы 1,5,6,10), линейная (этапы 2,4,7,9) с размещением наполнителя в центральном бугорке (этапы 4 и 9) и изогнутая нить (шаги 3 и 8). (B) H-плоскости (белые линии) определяют идеальное расположение бугорков, а H-кривые (желтые кривые) определяют оптимальную кривизну нижней губы по отношению к подбородку.

Методика нехирургической подтяжки губ в классической форме включает десять этапов инъекций с не более 0,05 мл наполнителя на шаг (рисунок 8). Проколы различаются по количеству и порядку в зависимости от анатомии. Поскольку красную кайму избегают, не происходит миграции наполнителя, поэтому редко требуется более 0,5 мл для всей процедуры. Можно использовать любой хорошо зарекомендовавший себя «мягкий» наполнитель (от низкой до средней вязкости и когезивности), и в идеале для инъекций следует использовать иглу, а не канюлю; игла обеспечивает больший контроль и точность. По мнению автора, в этой особенно деликатной зоне лица аспирацию проводить не следует. Здесь невозможно полностью стабилизировать шприц, чтобы во время аспирации игла могла непреднамеренно перемещаться внутри артерии, чтобы увеличить риск окклюзии сосудов. Для обеспечения максимальной безопасности необходимо очень осторожно, медленно и поверхностно размещать небольшое количество продукта (не глубже 2–3 мм от поверхности). Таким образом, общие побочные эффекты, связанные с обработкой губ в целом, такие как отек и синяк (а также риск более серьезных, связанных с сосудистыми нарушениями), сводятся к абсолютному минимуму.

Неотъемлемая часть нехирургической подтяжки губ включает процесс «сдвигов бугорков». Например, введение латеральной части бугорка «сместит» его вбок чтобы расширить соответствующий участок (квадрант) губы. Добавление наполнителя к его медиальной части будет «сдвигать» его внутрь, чтобы сузить соответствующий участок губы.

Точно так же смещение бугорка вперед или назад (вместе с соответствующим участком губы) может быть достигнуто путем инъекции его передней или задней части.

Таким образом, различные бугорки могут быть задействованы и сдвинуты для достижения идеальной формы губ. Во многих случаях бугорки губ могут идентифицироваться сложнее, и практикующий врач может столкнуться с трудностями при определении их идеального положения. Хотя существует множество мер для определения идеальных пропорций губ, таких как золотое сечение (разработано Штайнером, Рикеттсом, Берстоуном, Кушнером и Холдуэем), ни одна из них не касается конкретно бугорков губ. Положение верхних боковых бугорков, по-видимому, более изменчиво; однако смещение их к H-образным линиям, приводит к более эстетическим результатам.

В заключение, слишком часто неэстетичные результаты процедур коррекции губ, как правило, связаны с прямыми инъекциями по красной кайме, в частности, по технике «плоский бант». Распространение наполнителя сразу же заметно в виде ощутимого бледного изменения цвета на границе или в периоральной области, но может прогрессировать со временем при добавлении большего количества наполнителя и / или активности ООМ. Степень распространения филлера по классификации Харриса делится на нераспространенную (класс 1), выступ (класс 2), образование в форме полочки (за пределы белого валика губ) (класс 3) и распространение на кожную часть губ в форме плато (класс 4). V-образные кривые помогают измерить идеальные пропорции губ и подбородка, а H-образные кривые помогают определить идеальное положение бугорков и кривизну нижней губы по отношению к подбородку. Есть надежда, что такие процедуры, как нехирургическая подтяжка губ, будут способствовать дальнейшей популяризации нормальных и естественных результатов.